Registrační formulář Vaše jméno příjmení (titul) Vaše rodné číslo Čislo Vašeho občanského průkazu Vaše adresa ( ulice, č.p., město, PSČ ) Vaše zdravotní pojišťovna 111201205207211209samoplátce pokud Vaše zdravotní pojišťovna není mezi nabízenými, jsme schopni Vás registrovat pouze jako samoplátce Váš telefon Váš Email Vaše zpráva pro nás nepovinné zaškrtnutím políčka potvrzujete, že jste porozuměl/a a souhlasíte s odesláním uvedenými informací
