Chronická žilní insuficience dolních končetin

• pocit těžkých, unavených nebo napjatých nohou, obvykle večer,
• tupá nebo tlaková bolest, pálení, svědění, křeče či neklid v nohách,
• otisky ponožek, měkké prosakování a otok kolem kotníků a bérců,
• metličky, retikulární žíly a vystupující varixy,
• hnědavé zbarvení, ekzém, zatvrdnutí podkoží nebo špatně se hojící rána.

Otok může souviset také se srdečním, ledvinným nebo jaterním onemocněním, lymfedémem, některými léky, infekcí, úrazem, trombózou nebo tepennou poruchou. Jednostranný rychle vzniklý otok je nutné posuzovat jinak než dlouhodobé symetrické otékání obou kotníků.

V tomto stadiu mohou být přítomné tíha, tlak, únava, pocit horka, svědění, noční křeče nebo neklid nohou, ale klinické vyšetření neukáže metličky, varixy ani otok. Tyto příznaky nejsou pro žilní nemoc specifické, proto je důležité posoudit také pohybový aparát, nervy, tepny, léky a celkové příčiny.

Metličky neboli teleangiektázie jsou drobné červené, fialové nebo modré žilky v kůži. Retikulární žíly jsou o něco větší modravé žíly v podkoží. Samotné izolované metličky bez obtíží bývají často kosmetickým problémem a automaticky neznamenají závažnou insuficienci hlavní žíly.

Žilní přetlak zvyšuje filtraci tekutiny přes stěnu drobných cév. Zpočátku lymfatický systém přebytek odvádí, později jeho kapacita nemusí stačit. Časný edém je obvykle měkký, v okolí kotníků, horší večer a menší po noci. Při progresi se šíří na bérec, hůře ustupuje a může se přidat zánět, fibróza podkoží nebo sekundární lymfatická složka.

• každý den chodit a pravidelně aktivovat lýtkovou pumpu,
• při práci přerušit sezení nebo stání každých 30–60 minut,
• při odpočinku krátce zvednout nohy, pokud to přináší úlevu,
• omezit přehřívání, pokud zhoršuje příznaky,
• řešit nadváhu, omezenou hybnost kotníku a nevhodnou obuv,
• zvážit lehkou až střední kompresi po správném změření a při dobrém tepenném prokrvení,
• při přetrvávajících obtížích probrat s lékařem venoaktivní lék a potřebu duplexního ultrazvuku.

• C0s: žilní obtíže bez viditelných nebo hmatných známek,
• C1: metličky a retikulární žíly,
• C2: pravé varixy, tedy rozšířené a vinuté podkožní žíly,
• C3: otok způsobený žilním onemocněním bez pokročilých kožních změn.

• C4a: pigmentace a žilní ekzém,
• C4b: lipodermatoskleróza nebo atrophie blanche,
• C4c: corona phlebectatica – vějíř drobných žilek kolem kotníku a chodidla.

Dva lidé se stejným viditelným nálezem mohou mít zcela odlišné obtíže. Proto se vedle klinického stadia hodnotí bolest, tíha, svědění, otok, omezení běžných aktivit a dopad na kvalitu života.

Vyšetření je neinvazivní. Sleduje se průchodnost hlubokého i povrchového žilního systému, funkce chlopní a směr toku krve. Při plánování výkonu se mapuje velká a malá saféna, přítoky, spojky a případné recidivy po dřívější operaci.

U nemocných s diabetem, kouřením, bolestí při chůzi, chladnými chodidly, slabými pulzy, nehojící se ranou nebo vyšším věkem se před silnější kompresí hodnotí tepenné prokrvení – obvykle kotníkové tlaky a index ABI, někdy tlak na prstu.

Při rozsáhlém jednostranném otoku, posttrombotickém syndromu, atypických varixech, pánevních obtížích nebo nejasném ultrazvuku může následovat CT/MR venografie, intravaskulární ultrazvuk, laboratorní vyšetření nebo vyšetření srdce, ledvin či lymfatického systému.

• každých 30–60 minut se krátce projděte nebo procvičte kotníky,
• nestůjte dlouho bez pohybu; přešlapujte a dělejte výpony,
• nesedejte dlouho s překříženými nohami a bez pohybu,
• volte pohodlnou obuv umožňující práci kotníku,
• při rizikovém zaměstnání zvažte po domluvě kompresní podkolenky.

• Při odpočinku zvedněte nohy nad úroveň srdce na 15–30 minut, pokud je to pohodlné a bezpečné.
• Omezte dlouhé horké koupele, saunu a přehřívání, pokud zhoršují otok a bolest.
• Při nadváze pomáhá postupná redukce hmotnosti; zlepšuje pohyb i účinnost komprese.
• Dbejte na dostatek bílkovin a pestrou stravu, zejména při hojení rány.

• pravidelně pohybujte kotníky a lýtky,
• při delší cestě se podle možností každé 1–2 hodiny projděte,
• neomezujte tekutiny kvůli obavě z toalety,
• kompresní podkolenky mohou zmírnit otok; při prodělané trombóze řešte prevenci individuálně,
• preventivní injekce proti srážení krve nejsou automaticky určeny každému cestujícímu.

Intermitentní pneumatická komprese může u vybraných pacientů zmírnit otok a pocit těžkých nohou. Před aplikací je nutné vyloučit akutní trombózu, závažnou ischemii, dekompenzované srdeční selhání, akutní infekci a další kontraindikace. Nenahrazuje chůzi, běžnou kompresi ani léčbu prokázaného refluxu.

Informace o přístrojové lymfodrenáži PragMed

• volte obuv, ve které se kotník může přirozeně pohybovat a chodidlo není stlačené,
• vyhněte se dlouhodobému nošení velmi těsného oblečení, které nepříjemně zaškrcuje třísla, stehna nebo lýtka,
• neomezujte běžný příjem tekutin ve snaze „vysušit“ žilní otok,
• výrazně slaná strava může u citlivých pacientů zvyšovat zadržování tekutin, ale sama není příčinou žilního refluxu,
• kouření přímo nevytváří varixy, zhoršuje však cévní zdraví a hojení ran.

• Končetinu měřte ráno, kdy je otok nejmenší; u výrazného otoku až po jeho redukci.
• Punčochu oblékejte ráno před delším stáním, rovnoměrně bez záhybů.
• Horní lem nerolujte a punčochu nepřehýbejte.
• Každý den kontrolujte prsty, patu, kotník a případná otlačená místa.
• Používejte navlékač nebo gumové rukavice, pokud je oblékání obtížné.
• Pomůcku perte podle návodu; opotřebená punčocha ztrácí předepsaný tlak.

• známá nebo suspektní významná tepenná nedostatečnost,
• náhle vzniklý bolestivý jednostranný otok bez vyšetření,
• akutní infekce kůže s horečkou nebo rychlým šířením,
• dekompenzované srdeční selhání a akutní dušnost,
• výrazná porucha čití, riziko tlakové léze nebo nejasná bolest pod kompresí,
• neléčená hluboká žilní trombóza – další postup určí lékař.

Venoaktivní látky ovlivňují žilní tonus, mikrocirkulaci, kapilární propustnost nebo zánětlivé děje. Používají se zejména u symptomatických pacientů, kteří nejsou vhodní k výkonu, na výkon čekají, dávají přednost konzervativnímu postupu nebo mají zbytkové obtíže po výkonu.

Chladivé gely nebo lokální přípravky mohou přechodně zmírnit pocit horka, napětí a únavy. Efekt bývá hlavně symptomatický a částečně souvisí s chlazením a masáží. Neodstraňují žilní reflux ani významný otok. Neaplikujte je na otevřenou ránu, mokvající ekzém nebo podrážděnou kůži bez doporučení.

Diuretika mohou být důležitá při srdečním nebo jiném systémovém onemocnění, ale samotnou chronickou žilní insuficienci neléčí. Nevhodné užívání může způsobit dehydrataci, poruchy minerálů a nízký tlak.

• každodenně jemně omývat, dobře osušit a promazávat neparfémovaným emolienciem,
• neškrábat svědivá místa a vyhnout se agresivním dezinfekcím bez doporučení,
• mokvající nebo výrazný ekzém řešit s lékařem; někdy je potřeba krátká lokální kortikoterapie,
• chránit kůži před poraněním, vhodně ošetřovat mykózu a praskliny mezi prsty,
• antibiotika se používají při klinické infekci, ne automaticky na každou chronickou ránu.

Do nemocné safény se pod ultrazvukem zavede tenké vlákno nebo katétr. Okolí žíly se naplní tumescentním lokálním anestetikem, které tlumí bolest a chrání okolní tkáně. Tepelná energie žílu uzavře a krev se přesměruje do zdravých žil.

Do žíly se vstříkne sklerotizační látka, která vyvolá řízené poškození vnitřní výstelky a následný uzávěr. Tekutá forma se často používá na metličky a malé žíly, pěna na větší přítoky, recidivující varixy nebo některé hlavní kmeny.

• Výhody: ambulantní výkon, bez řezů, lze opakovat a dobře cílit nepravidelné větve.
• Omezení: často je potřeba více sezení a uzávěr velkého kmene může být méně trvalý než po termální ablaci.
• Rizika: pigmentace, zatvrdlé pruhy, matting, povrchová tromboflebitida, vzácně hluboká trombóza, neurologické či alergické komplikace.

Varikózní větve se vytahují speciálním háčkem přes několikamilimetrové kožní vpichy. Často se kombinuje s ablací hlavní refluxní žíly při jednom výkonu nebo v druhé době. Jizvy bývají malé, ale mohou vzniknout modřiny, hematom, dočasná porucha čití nebo pigmentace.

Při operaci se refluxní žíla podváže a část kmene se odstraní pomocí stripovací sondy; přítoky lze odstranit flebektomií. Metoda je účinná a stále vhodná u některých velmi vinutých, povrchových nebo jinak nevhodných žil, případně tam, kde nejsou endovenózní metody dostupné.

Ve srovnání s katetrizační léčbou bývá více modřin, pooperační bolesti a delší rekonvalescence. Typ anestezie a rozsah výkonu se liší.

• Většina miniinvazivních výkonů je ambulantních a časná chůze je žádoucí.
• Délku komprese určuje metoda, rozsah výkonu a zvyklosti pracoviště; není stejná pro všechny zákroky.
• Modřiny, tah a citlivý pruh mohou být několik dnů až týdnů běžné.
• Ultrazvuková kontrola se plánuje podle typu výkonu a individuálního rizika.
• Náhlý otok celé nohy, výrazná bolest, dušnost, bolest na hrudi, krvácení nebo známky infekce vyžadují rychlý kontakt s lékařem.

• změřit tepenné prokrvení před silnou kompresí,
• stanovit velikost, hloubku a délku trvání rány,
• kontrolovat bolest, sekreci, zápach a okolní kůži,
• léčit otok a podporovat chůzi a pohyb kotníku,
• duplexem vyšetřit reflux a obstrukci,
• řešit výživu, diabetes, kouření a další faktory hojení,
• po zhojení pokračovat v dlouhodobé prevenci recidivy.

Varovné jsou rychle se šířící zarudnutí, teplo a otok okolí, narůstající bolest, hnisavá sekrece, horečka, zimnice nebo celkové zhoršení. Samotný povlak, zápach nebo pozitivní stěr bez klinických známek nemusí znamenat, že jsou nutná systémová antibiotika.

• dlouhodobá komprese podle tolerance a tepenného nálezu,
• léčba povrchového refluxu, pokud je přítomen a výkon je vhodný,
• každodenní péče o kůži a včasné ošetření drobných poranění,
• pravidelná chůze, cvičení kotníku a kontrola hmotnosti,
• rychlá kontrola při novém mokvání, puchýři nebo porušení kůže.

Cvičení a redukce hmotnosti mohou výrazně zlepšit příznaky, otok a funkci lýtkové pumpy, ale již rozšířenou refluxní žílu obvykle nevrátí do normálního stavu.

Izolované metličky bez obtíží často představují hlavně kosmetický nález. Mohou však být symptomatické nebo doprovázet reflux větších žil. Vyšetření je vhodné zejména při bolesti, otoku, rychlém jednostranném přibývání, varixech, kožních změnách nebo vějíři drobných žil kolem kotníku.

Mohou zmírnit tíhu, bolest, napětí, křeče nebo otok, ale viditelné metličky ani varixy obvykle neodstraní. Pro odstranění metliček se používá skleroterapie nebo u vybraných cévek laser; významný reflux hlavní žíly se léčí podle ultrazvukového nálezu.

Pokud duplex potvrdí, že jde o povrchovou žílu s patologickým refluxem a hluboký systém je průchodný, krev se po uzávěru přesměruje zdravějšími žilami. Rozhodnutí musí vycházet z kompletního ultrazvukového nálezu.

Z medicínského hlediska není povinná dlouhá „zkušební“ komprese nutná u každého symptomatického pacienta, který je vhodným kandidátem k ablaci. Podmínky úhrady se však mohou lišit podle zdravotního systému, pojišťovny a pracoviště.

Plánované intervenční výkony se v těhotenství zpravidla odkládají, s výjimkou mimořádných situací. K úlevě se používá pohyb, elevace a vhodná komprese po konzultaci.

Končetinu zvedněte a na místo pevně tlačte čistým krytím alespoň 10–15 minut bez opakovaného nadzvedávání. Pokud krvácení nepřestává, je silné, opakuje se nebo užíváte léky na ředění krve, volejte zdravotnickou pomoc. I po zastavení je vhodné brzké cévní vyšetření.

Interval závisí na stadiu. Stabilní mírné obtíže se kontrolují podle potřeby, pokročilé kožní změny a vředy pravidelně. Po zákroku se kontroly řídí metodou a rizikem trombózy nebo recidivy.